(HUM): Análise de 5 FORÇAS [atualizado em novembro de 2025]

Você está tentando obter uma leitura clara da estratégia da Humana Inc. à medida que o ambiente do Medicare Advantage (MA) se torna mais restrito no final de 2025 e, francamente, o cenário competitivo é implacável. Estamos vendo dificuldades financeiras imediatas, com a taxa de sinistralidade médica pairando perto de 90% e a adesão individual ao MA caindo para 5,22 milhões, em grande parte porque a empresa teve de cortar benefícios para gerir custos. Para piorar a situação, a queda na classificação por estrelas de 2025 coloca US$ 3 bilhões em 2026, os pagamentos de bônus estão em risco, dando aos clientes (e ao CMS) mais alavancagem. Antes de nos aprofundarmos nos detalhes, entenda que cada decisão que a Humana toma agora é uma resposta direta à intensa pressão de fornecedores, rivais como o UnitedHealth Group e à ameaça sempre presente da substituição tradicional do Medicare; vamos detalhar exatamente como essas cinco forças estão moldando o curto prazo.

(HUM) - As Cinco Forças de Porter: Poder de barganha dos fornecedores

A consolidação de provedores está definitivamente aumentando a influência dos sistemas hospitalares nas discussões sobre taxas com a Humana Inc. Você vê isso em disputas de contratos públicos que ameaçam o acesso dos membros. Por exemplo, no início de 2025, a Holy Cross Health observou que o seu acordo com a Humana expirou em 1 de janeiro de 2025, levando potencialmente a custos adicionais mais elevados para os membros afetados. Da mesma forma, o acordo do Centro Regional de Saúde de Kossuth foi definido para expirar em 1 de janeiro de 2025. Allina Health também alertou cerca de 18.000 pacientes sobre uma potencial saída da rede com planos Humana Medicare Advantage para 2025, a menos que um contrato fosse alcançado. Por outro lado, o Saint Joseph Health System chegou a um novo acordo plurianual com a Humana Inc., restabelecendo o acesso na rede a partir de 1º de outubro de 2025.

O aumento da utilização médica, especialmente impulsionado por medicamentos especiais de alto custo, como os GLP-1, exerce pressão direta sobre a lucratividade da Humana, que é medida pela Taxa de Perdas Médicas (MLR), ou taxa de benefícios. Para o segundo trimestre de 2025, o índice de sinistralidade médica do seguro da Humana atingiu 89,9%, acima dos 89,5% no mesmo trimestre de 2024. Olhando para o futuro, a Humana afirmou que sua faixa de orientação de índice de benefícios do segmento de seguros para o ano inteiro de 2025 é de 90,1% a 90,5%.

Aqui está uma rápida olhada em como as principais métricas de custos médicos se comparam:

O Gerente de Benefícios Farmacêuticos (PBM) integrado da Humana, CenterWell Pharmacy, fornece um contrapeso ao poder do fornecedor farmacêutico, especialmente no gerenciamento de medicamentos de alto custo. O lucro operacional da CenterWell aumentou 2% ano após ano no segundo trimestre de 2025, em parte devido a uma “combinação de medicamentos mais favorável” em farmácia. A CenterWell Pharmacy está servindo como farmácia de atendimento para medicamentos para perda de peso da NovoCare® Pharmacy para clientes que pagam em dinheiro. Além disso, a reforma federal do PBM, iniciada em 2025, determina que 100% dos descontos em medicamentos prescritos sejam repassados ​​diretamente aos planos de saúde dos empregadores, o que altera a dinâmica de negociação para todos os PBMs, incluindo o CenterWell.

O impulso para modelos de cuidados baseados em valor (VBC) cria uma dinâmica única com os fornecedores de cuidados primários. Embora o objetivo do VBC seja melhorar os resultados e reduzir os custos globais do sistema, os grupos especializados capazes de gerir estes contratos ganham vantagem. A própria pesquisa da Humana mostra que o VBC promove um melhor envolvimento; por exemplo, os pacientes VBC Medicare Advantage consultaram seus médicos de atenção primária 10% mais em 2023 do que os pacientes não VBC. A escassez de fornecedores, especialmente nas áreas rurais onde reside quase metade da população dos EUA, sugere que os grupos que se alinham com os modelos VBC estão numa posição mais forte para negociar termos que apoiem o bem-estar dos médicos e a economia da prática sustentável.

A influência destes grupos especializados de cuidados primários é evidenciada pelos resultados que geram:

• Os pacientes do VBC Medicare Advantage tiveram 32,1% menos internações em 2023 em comparação com o Original Medicare.
• Os beneficiários de baixa renda em acordos de risco tinham 18,7% mais probabilidade de usar a telessaúde.
• 75% dos pacientes de cuidados primários com foco em idosos tiveram consultas de cuidados primários altamente contínuas.

(HUM) - As Cinco Forças de Porter: Poder de barganha dos clientes

Você está analisando a posição da Humana Inc., e o poder do cliente – o beneficiário do Medicare – é sem dúvida a força externa mais significativa que molda sua estratégia no momento. Este poder decorre diretamente da estrutura regulatória do programa Medicare Advantage (MA), onde os Centros de Medicare & O Medicaid Services (CMS) atua como o pagador final e definidor de regras.

O CMS define as taxas de pagamento do MA e os bónus de qualidade, o que significa que o governo detém a alavancagem financeira final sobre a Humana. Por exemplo, o anúncio final da taxa do ano fiscal de 2025 indicou que se espera que os pagamentos do governo aos planos MA aumentem 3,70 por cento, em média, de 2024 a 2025, representando mais de 16 mil milhões de dólares a mais em pagamentos esperados de MA em todo o país. No entanto, a Humana tinha notado anteriormente que a redução de pagamento de referência proposta para 2025 era superior ao previsto, forçando decisões difíceis sobre benefícios e presença no mercado.

A qualidade dos planos da Humana, conforme julgado pela CMS Star Ratings, se traduz diretamente em receitas de bônus, tornando qualquer alteração na classificação um grande evento financeiro. A classificação por estrelas do principal plano MA da Humana caiu significativamente em 2025, com um de seus principais contratos caindo de uma classificação de 4,5 estrelas em 2024 para 3,5 estrelas em 2025. Esta única mudança de contrato afeta aproximadamente 45 por cento dos membros do Medicare Advantage da Humana. Consequentemente, espera-se que apenas 25 por cento dos membros da Humana estejam inscritos em planos classificados com 4 estrelas ou mais para 2025, um declínio acentuado em relação aos 94 por cento em 2024. Esta erosão da classificação ameaça receitas futuras substanciais, com estimativas de analistas sugerindo um impacto potencial entre mil milhões de dólares e três mil milhões de dólares nos seus pagamentos de bónus de qualidade em 2026.

A consequência direta destas pressões financeiras, exacerbadas pelas alterações nas taxas regulamentares, tem sido uma redução nas ofertas da Humana, o que afeta a escolha e a retenção do cliente. A Humana está saindo de 13 mercados do Medicare Advantage em 2025, uma medida que deverá impactar cerca de 560.000 membros, ou cerca de 10 por cento de sua base individual de membros do MA. Embora a Humana preveja absorver metade desses membros em outros planos, ainda espera perder “algumas centenas de milhares” de membros no geral. Esta redução na área ocupada e os cortes nos benefícios associados capacitam diretamente o cliente a procurar outro lugar.

O poder de mudança do beneficiário médio permanece elevado devido à saturação de opções do mercado. O beneficiário médio do MA tem acesso a 34 planos de medicamentos sujeitos a receita médica Medicare Advantage (MA-PD) em 2025. Este nível de escolha é substancial, tendo duplicado desde 2018.

Aqui está um resumo dos principais pontos de dados que ilustram o poder do cliente:

• O CMS define as taxas de pagamento do MA, com um crescimento esperado das receitas nacionais de 3,70 por cento para 2025.
• Uma classificação importante do contrato da Humana caiu de 4,5 estrelas para 3,5 estrelas em 2025.
• Apenas 25 por cento dos membros da Humana têm planos classificados com 4 estrelas ou mais para 2025.
• O impacto potencial do pagamento de bônus em 2026 é estimado entre US$ 1 bilhão e US$ 3 bilhões.
• A Humana está saindo de 13 mercados MA, afetando cerca de 560.000 membros.
• A escolha média do beneficiário é de 34 planos MA-PD em 2025.

As implicações financeiras das decisões do CMS e da escolha do cliente são claramente visíveis quando se compara o desempenho da classificação por estrelas com a receita potencial em risco:

A pressão sobre a Humana é clara: o cliente, guiado pelas classificações do CMS e capacitado por inúmeras opções de planos, pode facilmente mudar, especialmente quando a Humana reduz benefícios ou sai de mercados não lucrativos. Finanças: rascunho da visão de caixa de 13 semanas até sexta-feira.

(HUM) - As Cinco Forças de Porter: Rivalidade Competitiva

A rivalidade no espaço Medicare Advantage (MA) permanece excepcionalmente alta, centrada no UnitedHealth Group e na CVS Health (Aetna) pela participação de mercado neste segmento lucrativo.

Em 2024, o UnitedHealth Group detinha 29% do mercado de MA com 8,9 milhões de beneficiários, enquanto a Humana Inc. comandava 18% com 5,5 milhões de beneficiários, e a CVS Health (Aetna) detinha 11% com 3,3 milhões de beneficiários. Em 1º de fevereiro de 2025, o total de matrículas no MA atingiu pouco mais de 34,4 milhões de americanos. O UnitedHealth Group expandiu o número de membros do MA para 9,9 milhões em dezembro de 2024, enquanto a base de membros da Humana Inc. caiu de 6,2 milhões para 5,8 milhões durante o mesmo período.

Para se concentrar na margem, a Humana Inc. está reduzindo ativamente sua presença para 2025, saindo dos mercados não lucrativos de MA.

sairá de 13 mercados do Medicare Advantage (MA) em 2025, uma mudança que afeta cerca de 560.000 membros, o que representa aproximadamente 10% de sua base individual de membros do MA. A CFO da Humana, Susan Diamond, indicou que a empresa prevê absorver cerca de metade desses membros em outros planos. A Humana espera eliminar aproximadamente 550.000 membros do MA no total em 2025.

A concorrência baseada nos preços é feroz, forçando a Humana Inc. a fazer ajustes significativos na sua estrutura de benefícios para gerir os custos.

Humana Inc. afirmou que era o único plano para reduzir benefícios em 2024 e cortar benefícios mais significativamente do que qualquer um de seus concorrentes em 2025. A empresa retirou sua perspectiva de lucros para 2025 no início do ano devido a taxas MA insatisfatórias. O índice de sinistralidade médica (MLR) do segmento de seguros da Humana foi de 88,9% no primeiro trimestre de 2024, em comparação com 85,5% no primeiro trimestre de 2023. No segundo trimestre de 2025, o MLR subiu para 89,9%. Um dos maiores contratos da Humana viu sua classificação por estrelas cair de 4,5 estrelas para 3,5 estrelas no ciclo de classificação de 2025.

O mercado permanece altamente concentrado entre os principais players, sinalizando um ambiente competitivo onde a escala é crítica.

A concentração do poder de inscrição é evidente quando se olha para as duas principais seguradoras nacionais.

Para as ofertas de planos de 2025, o UnitedHealth Group ofereceu 923 planos, enquanto a Humana Inc. detinha 14% dos planos de mercado.

A resposta estratégica da Humana Inc. às pressões de custos incluiu metas financeiras específicas para o ano.

• aumentou sua meta de receita para 2025 para entre US$ 126 e US$ 128 bilhões.
• A empresa aumentou sua orientação de lucro ajustado por ação para US$ 17 (acima de US$ 16,25) em julho de 2025.
• A Humana pretende uma margem antes dos impostos do Medicare MA de 3%+ para 2025.
• A empresa espera reter mais 50.000 membros MA do que o previsto anteriormente ao longo de 2025.

(HUM) - As Cinco Forças de Porter: Ameaça de substitutos

Você está olhando para um cenário onde outras opções podem afastar membros e receitas das principais ofertas da Humana Inc. Esta ameaça de substitutos é muito real, especialmente à medida que os programas governamentais evoluem e novos modelos de prestação de benefícios ganham força.

Medicare tradicional como motorista substituto

O Medicare tradicional continua sendo o principal substituto do negócio Medicare Advantage (MA) da Humana. O cálculo para os idosos está a mudar, impulsionado pelo aumento dos custos de MA e pelas reduções de benefícios que a Humana Inc. teve de implementar. Você viu a reação do mercado quando a Humana anunciou classificações preliminares de estrelas para 2025 MA; as ações caíram cerca de 12% nas negociações de pré-mercado em 3 de outubro de 2024. Isso ocorre porque os Centros de Medicare & A classificação do Medicaid Services (CMS) influencia diretamente a inscrição. A Humana estima que, para 2025, apenas 25% do total dos seus membros, o que equivale a cerca de 1,6 milhões de pessoas, permanecerão inscritos nos seus planos de 4 estrelas e superiores, uma queda acentuada em relação aos 94% em 2024.

A classificação de qualidade para um contrato, que cobre quase metade dos membros do MA da Humana, caiu para 3,5, de 4,5 em 2024. Este declínio ameaça diretamente as receitas futuras, uma vez que terá impacto nos pagamentos de bónus de qualidade da Humana em 2026. Além disso, o aviso final da taxa MA da CMS para 2025 cortou ligeiramente os pagamentos de referência, que os executivos da Humana observaram não ser suficiente para abordar o atual ambiente de tendências de custos médicos. A Humana prevê quedas líquidas de membros em 2025 como resultado da saída de certos planos e condados não lucrativos, com analistas sugerindo que a perda pode estar na faixa de 5%, ou cerca de 300.000 vidas. A empresa até retirou totalmente a sua perspectiva de lucro para 2025 no início do ano devido a estas pressões.

Mudança de benefícios do empregador: competição ICHRA

Para os negócios comerciais do grupo Humana, novos modelos patrocinados pelos empregadores estão a actuar como um substituto directo. Os Acordos de Reembolso de Saúde com Cobertura Individual (ICHRAs) oferecem aos empregadores um modelo de contribuição definida, que contrasta com os planos de grupo tradicionais da Humana. O impulso aqui é forte; A adoção da ICHRA cresceu 34% entre os grandes empregadores de 2024 a 2025. Esta tendência é apoiada pelo aumento dos custos dos planos de grupo; espera-se que o custo médio do seguro de saúde patrocinado pelo empregador aumente 9% em 2025, ultrapassando os 16.000 dólares por cada funcionário. Para ser justo, a PwC prevê que os custos médicos para planos de grupo aumentarão 8,5% em 2025.

Aqui está uma rápida olhada na velocidade da tendência substituta:

Plataformas digitais de saúde diretas ao consumidor

A ascensão das plataformas digitais de saúde diretas ao consumidor (D2C) permite que os indivíduos contornem as estruturas tradicionais de seguros para serviços específicos, o que representa uma ameaça substituta crescente. O tamanho do mercado global de saúde digital foi avaliado em US$ 347,35 bilhões em 2025. Você vê os consumidores adotando essas ferramentas rapidamente; 43% dos consumidores usaram dispositivos de monitoramento conectados e ferramentas digitais para seus cuidados de saúde em 2024. Embora o segmento patrocinado por grupo/empregador dominasse o mercado de seguro saúde digital em 2024, espera-se que o segmento D2C cresça na Taxa Composta de Crescimento Anual (CAGR) mais rápida daqui para frente. Especificamente, o segmento de telessaúde dentro da saúde digital deverá capturar 59,5% da participação de mercado em 2025.

Redeterminações de elegibilidade para Medicaid

O Medicaid é um negócio central da Humana Inc., mas as redeterminações de elegibilidade pós-pandemia criam volatilidade na adesão, que é uma forma de risco de substituição interna à medida que os membros mudam para outros tipos de cobertura ou perdem totalmente a cobertura. A Humana apostou tudo nos planos do governo; Os planos individuais e de grupo de MA representam 38% dos membros da Humana, mas 86% de sua receita premium, o que significa que o Medicaid é um componente crítico, embora volátil, do mix de negócios do governo. A seguradora está a gerir o processo de liquidação, esperando reter 20% dos 300.000 membros que conquistou durante a emergência de saúde pública da COVID-19, uma vez concluídas as redeterminações. Esta volatilidade significa que a base deste negócio principal está a diminuir desde o seu pico pandémico.

As principais pressões substitutas sobre a Humana Inc. no final de 2025 incluem:

• Idosos que optam pelo Medicare Original devido a cortes nos benefícios do MA.
• Empregadores mudando a cobertura do grupo para modelos ICHRA.
• Aumento do uso pelos consumidores de serviços de saúde digitais D2C.
• Perda de adesão devido à conclusão das verificações de elegibilidade do Medicaid.

(HUM) - As Cinco Forças de Porter: Ameaça de novos entrantes

São necessárias reservas de capital elevadas para cobrir sinistros catastróficos e cumprir as regras de solvência do Estado. concluiu uma oferta pública de notas seniores totalizando US$ 1,25 bilhão em valor principal agregado em março de 2025. A capitalização da dívida em relação ao total da empresa era de 40,3% em 30 de setembro de 2025. Para todo o ano de 2025, a Humana afirmou sua orientação de lucro ajustado por ação (EPS) de aproximadamente US$ 17,00.

Os obstáculos regulamentares são imensos, especialmente a complexa conformidade do Medicare e do Medicaid. Os Centros de Medicare & A Medicaid Services (CMS) reduziu as taxas de referência do Medicare Advantage (MA) em 0,16% para 2025. A CMS também implementou limites fixos nas comissões dos agentes de US$ 411 para inscrições iniciais. O impacto da metodologia revisada de classificação por estrelas de 2025 é forte: a empresa estima que apenas 25% de seus membros permaneceram em planos de 4 estrelas ou superiores em 2025, em comparação com 94% em 2024. A Humana entrou com uma ação judicial buscando anular as classificações por estrelas de 2025.

Redes de fornecedores estabelecidas e confiança na marca são difíceis de serem replicadas rapidamente pelos novos participantes. O número total de membros médicos da Humana caiu para 14,84 milhões em 2025, representando uma queda de 9% ano após ano. A adesão individual ao MA diminuiu especificamente para 5,22 milhões em 2025, abaixo dos 5,55 milhões em 2024. Para lhe dar uma noção de escala, a infra-estrutura de interoperabilidade da Humana liga mais de 750.000 fornecedores com uma plataforma alimentada por mais de 200 milhões de registos clínicos partilhados por 5,6 milhões de membros (dados de 2024).

Entrantes de nicho de tecnologia, como a Clover Health, estão fazendo parceria com empresas tradicionais como a Humana, em vez de competir de frente. A Clover Health relatou ter mais de 100.000 membros em 2025. A subsidiária habilitada para tecnologia da Clover Health, Counterpart Health, está lançando seu produto de software como serviço, Counterpart Health, em regiões onde um plano Clover não é oferecido. Os planos PPO da Clover Health alcançaram uma pontuação de 4,94 de 5 estrelas nas medidas HEDIS para o ano de medição de 2025.

Aqui está uma rápida olhada em alguns números comparativos de membros e financeiros no final de 2025:

O próprio ambiente regulatório cria barreiras à entrada, que podem ser refletidas nos custos de conformidade e nos índices de qualidade exigidos:

• Redução da taxa de referência CMS MA para 2025: 0.16%.
• Comissão máxima do agente definida pelo CMS: $411.
• Porcentagem de membros Humana em planos 4 estrelas ou melhores (2025): 25%.
• Porcentagem de membros Humana em planos 4 estrelas ou melhores (2024): 94%.
• Clover Health PPO HEDIS Star Score (ano de medição de 2025): 4,94 de 5.

Finanças: rascunho da visão de caixa de 13 semanas até sexta-feira.